Ak je situácia s infekčnou (alebo skôr bakteriálnou) prostatitídou viac-menej jasná, potom je abakteriálna chronická prostatitída stále vážnym urologickým problémom s mnohými nejasnými otázkami. Možno sa pod rúškom choroby zvanej chronická prostatitída skrýva celý rad chorôb a patologických stavov charakterizovaných rôznymi organickými zmenami v tkanivách a funkčnými poruchami činnosti nielen prostaty, orgánov mužského reprodukčného systému a dolných končatín. močové cesty, ale aj iné orgány a systémy všeobecne.
Kódy ICD-10
- N41. 1 Chronická prostatitída.
- N41. 8 Iné zápalové ochorenia prostaty.
- N41. 9 Nešpecifikované zápalové ochorenie prostaty.
Epidemiológia chronickej prostatitídy
Chronická prostatitída je na prvom mieste v prevalencii medzi zápalovými ochoreniami mužského reprodukčného systému a na prvom mieste medzi mužskými ochoreniami vo všeobecnosti. Ide o najčastejšie urologické ochorenie u mužov do 50 rokov. Priemerný vek pacientov s chronickým zápalovým procesom v prostate je 43 rokov. Vo veku 80 rokov trpí chronickou alebo akútnou prostatitídou až 30 % mužov.
Prevalencia chronickej prostatitídy v bežnej populácii je 9%. V našej krajine chronická prostatitída podľa najpribližnejších odhadov v 35% prípadov spôsobuje, že muži v produktívnom veku konzultujú urológa. U 7-36 % pacientov je komplikovaný vezikulitída, epididymitída, poruchy močenia, reprodukčné a sexuálne funkcie.
Čo spôsobuje chronickú prostatitídu?
Moderná lekárska veda považuje chronickú prostatitídu za polyetiologické ochorenie. Výskyt a recidívu chronickej prostatitídy, okrem pôsobenia infekčných faktorov, spôsobujú neurovegetatívne a hemodynamické poruchy, ktoré sú sprevádzané oslabením lokálnej a celkovej imunity, autoimunitné (expozícia endogénnym imunomodulátorom - cytokínom a leukotriénom), hormonálne chemické (reflux moču do prostatických vývodov) a biochemické (možná úloha citrátov) procesy, ako aj aberácie peptidových rastových faktorov. Rizikové faktory pre rozvoj chronickej prostatitídy zahŕňajú:
- znaky životného štýlu, ktoré spôsobujú infekciu urogenitálneho systému (promiskuitný pohlavný styk bez ochrany a osobnej hygieny, prítomnosť zápalového procesu a/alebo infekcie močových a pohlavných orgánov u sexuálneho partnera):
- vykonávanie transuretrálnych manipulácií (vrátane TURP prostaty) bez profylaktickej antibiotickej liečby:
- prítomnosť zavedeného uretrálneho katétra:
- chronická hypotermia;
- sedavý spôsob života;
- nepravidelný sexuálny život.
Z etiopatogenetických rizikových faktorov chronickej prostatitídy sú dôležité imunologické poruchy, najmä nerovnováha medzi rôznymi imunokompetentnými faktormi. V prvom rade sa to týka cytokínov – nízkomolekulových zlúčenín polypeptidovej povahy, ktoré sú syntetizované lymfoidnými a nelymfoidnými bunkami a majú priamy vplyv na funkčnú aktivitu imunokompetentných buniek.
Príznaky chronickej prostatitídy
Príznaky chronickej prostatitídy sú: bolesť alebo nepohodlie, problémy s močením a sexuálna dysfunkcia. Hlavným príznakom chronickej prostatitídy je bolesť alebo nepohodlie v panvovej oblasti, ktoré trvá 3 mesiace. a viac. Najčastejšou lokalizáciou bolesti je perineum, ale pocit nepohodlia sa môže vyskytnúť v suprapubickej, slabín, konečníku a iných oblastiach panvy, na vnútornej strane stehien, ako aj v miešku a lumbosakrálnej oblasti. Jednostranná bolesť semenníkov zvyčajne nie je znakom prostatitídy. Bolesť počas a po ejakulácii je najšpecifickejšia pre chronickú prostatitídu.
Sexuálna funkcia je narušená, vrátane potlačenia libida a zhoršenia kvality spontánnej a/alebo adekvátnej erekcie, hoci u väčšiny pacientov sa nevyvinie ťažká impotencia. Chronická prostatitída je jednou z príčin predčasnej ejakulácie (PE), avšak v neskorších štádiách ochorenia môže byť ejakulácia pomalá. Môže dôjsť k zmene („vymazaniu") emocionálneho zafarbenia orgazmu.
Poruchy močenia sa častejšie prejavujú dráždivými príznakmi, menej často príznakmi IVO.
Pri chronickej prostatitíde sa dajú zistiť aj kvantitatívne a kvalitatívne poruchy ejakulátu, ktoré sú zriedkavo príčinou neplodnosti.
Choroba chronická prostatitída má vlnitý charakter, periodicky sa zintenzívňuje a oslabuje. Vo všeobecnosti príznaky chronickej prostatitídy zodpovedajú štádiám zápalového procesu.
Exsudatívne štádium je charakterizované bolesťou v miešku, v oblasti slabín a suprapubickej oblasti, častým močením a diskomfortom na konci močenia, zrýchlenou ejakuláciou, bolesťou na konci alebo po ejakulácii, zvýšenou a bolestivou erekciou.
V alternatívnom štádiu môže pacient pociťovať bolesť (nepríjemné pocity) v suprapubickej oblasti, menej často v miešku, v oblasti slabín a krížovej kosti. Močenie spravidla nie je narušené (alebo zvýšené). Na pozadí zrýchlenej, bezbolestnej ejakulácie sa pozoruje normálna erekcia.
Proliferatívne štádium zápalového procesu sa môže prejaviť oslabením intenzity prúdu moču a zvýšeným močením (s exacerbáciami zápalového procesu). Ejakulácia v tomto štádiu nie je narušená alebo mierne spomalená, intenzita adekvátnej erekcie je normálna alebo mierne znížená.
V štádiu zmien jazvy a sklerózy prostaty sa pacienti obávajú ťažkostí v suprapubickej oblasti, v krížovej kosti, častého močenia vo dne aj v noci (totálna polakizúria), pomalého, prerušovaného prúdu moču a nutkania na močenie. Ejakulácia je spomalená (až do absencie), adekvátna a niekedy spontánna erekcia je oslabená. V tomto štádiu sa často pozornosť upriamuje na „vymazanie" orgazmu.
Vplyv chronickej prostatitídy na kvalitu života je podľa jednotnej škály hodnotenia kvality života porovnateľný s vplyvom infarktu myokardu. angína alebo Crohnova choroba.
Diagnóza chronickej prostatitídy
Diagnostika manifestujúcej sa chronickej prostatitídy nie je náročná a je založená na klasickej triáde symptómov. Vzhľadom na to, že ochorenie je často asymptomatické, je potrebné použiť komplex fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych metód vrátane stanovenia stavu imunitného a neurologického stavu.
Pri hodnotení subjektívnych prejavov ochorenia majú dotazníky veľký význam. Bolo vyvinutých veľa dotazníkov, ktoré vypĺňa pacient a lekár chce získať predstavu o frekvencii a intenzite bolesti, poruchách močenia a sexuálnych poruchách, o postoji pacienta k týmto klinickým prejavom chronickej prostatitídy, ako aj o ako posúdiť stav pacientovej psycho-emocionálnej sféry. Najpopulárnejší je v súčasnosti dotazník NIH-CPS (Chronic Prostatitis Symptom Scale). Dotazník bol vyvinutý americkým Národným inštitútom zdravia, predstavuje efektívny nástroj na identifikáciu príznakov chronickej prostatitídy a zisťovanie jej vplyvu na kvalitu života.
Laboratórna diagnostika chronickej prostatitídy
Práve laboratórna diagnostika chronickej prostatitídy umožňuje diagnostikovať „chronickú prostatitídu" (od roku 1961 Farman a McDonald stanovili „zlatý štandard" v diagnostike zápalu prostaty – 10-15 leukocytov v zornom poli) a vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi jeho bakteriálnou a nebakteriálnou formou.
Mikroskopickým vyšetrením vybitej močovej trubice sa zisťuje počet leukocytov, hlienu, epitelu, ale aj trichomónov, gonokokov a nešpecifickej flóry.
Pri vyšetrovaní škrabania z uretrálnej sliznice metódou PCR sa zisťuje prítomnosť mikroorganizmov, ktoré spôsobujú sexuálne prenosné choroby.
Mikroskopickým vyšetrením sekrécie prostaty sa zisťuje počet leukocytov, lecitínových zŕn, amyloidných teliesok, Trousseau-Lallementových teliesok a makrofágov.
Vykonáva sa bakteriologické vyšetrenie sekrécie prostaty alebo moču získaného po jej masáži. Na základe výsledkov týchto štúdií sa určuje povaha ochorenia (bakteriálna alebo abakteriálna prostatitída). Prostatitída môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie PSA. Odber krvi na stanovenie koncentrácie PSA v sére by sa nemal vykonať skôr ako 10 dní po digitálnom rektálnom vyšetrení. Napriek tomu je pri koncentrácii PSA nad 4, 0 ng/ml indikované použitie ďalších diagnostických metód vrátane biopsie prostaty na vylúčenie rakoviny prostaty.
Veľký význam v laboratórnej diagnostike chronickej prostatitídy má štúdium imunitného stavu (stav humorálnej a bunkovej imunity) a hladiny nešpecifických protilátok (IgA, IgG a IgM) v sekréte prostaty. Imunologický výskum pomáha určiť štádium procesu a monitorovať účinnosť liečby.
Inštrumentálna diagnostika chronickej prostatitídy
TRUS prostaty pre chronickú prostatitídu má vysokú senzitivitu, ale nízku špecificitu. Štúdia umožňuje nielen vykonať diferenciálnu diagnostiku, ale aj určiť formu a štádium ochorenia s následným sledovaním počas liečby. Ultrazvuk umožňuje posúdiť veľkosť a objem prostaty, echostruktúru (cysty, kamene, fibrosklerotické zmeny v orgáne, abscesy, hypoechogénne oblasti v periférnej zóne prostaty), veľkosť, stupeň expanzie, hustotu a echohomogenitu obsahu semenných vačkov.
UDI (UFM, stanovenie uretrálneho tlakového profilu, štúdia tlaku/prietoku, cystometria) a myografia svalov panvového dna poskytujú dodatočné informácie pri podozrení na neurogénne poruchy močenia a dysfunkciu svalov panvového dna. ako aj IVO, ktoré často sprevádza chronickú prostatitídu.
U pacientov s diagnostikovaným BOO by sa malo vykonať röntgenové vyšetrenie s cieľom objasniť príčinu jeho výskytu a určiť ďalšiu taktiku liečby.
CT a MRI panvových orgánov sa vykonávajú na diferenciálnu diagnostiku s rakovinou prostaty, ako aj pri podozrení na nezápalovú formu abakteriálnej prostatitídy, kedy je potrebné vylúčiť patologické zmeny na chrbtici a panvových orgánoch.
Čo je potrebné preskúmať?
Prostata (prostata)
Ako vyšetriť?
- Ultrazvuk prostaty
- Biopsia prostaty
Aké testy sú potrebné?
- Analýza sekrécie prostaty (prostatická žľaza)
- Prostatický špecifický antigén v krvi
Na koho sa obrátiť?
- Urológ
- andrológ
Liečba chronickej prostatitídy
Liečba chronickej prostatitídy, rovnako ako akékoľvek chronické ochorenie, by sa mala vykonávať v súlade so zásadami dôslednosti a integrovaného prístupu. V prvom rade je potrebné zmeniť životný štýl pacienta, jeho myslenie a psychológiu. Elimináciou vplyvu mnohých škodlivých faktorov, ako je fyzická nečinnosť, alkohol, chronická hypotermia a iné. Tým nielenže zastavíme ďalšiu progresiu ochorenia, ale podporíme aj uzdravenie. Toto, ako aj normalizácia sexuálneho života, stravy a oveľa viac, je prípravnou fázou liečby. Potom nasleduje hlavný, základný kurz, ktorý zahŕňa užívanie rôznych liekov. Tento postupný prístup k liečbe choroby vám umožňuje sledovať jej účinnosť v každej fáze, vykonávať potrebné zmeny a tiež bojovať proti chorobe podľa rovnakého princípu, akým sa vyvinula. - od predisponujúcich faktorov k produkujúcim.
Indikácie pre hospitalizáciu
Chronická prostatitída spravidla nevyžaduje hospitalizáciu. V závažných prípadoch pretrvávajúcej chronickej prostatitídy je komplexná terapia vykonávaná v nemocnici účinnejšia ako ambulantná liečba.
Medikamentózna liečba chronickej prostatitídy
Na elimináciu infekčného faktora, normalizáciu krvného obehu v panvových orgánoch (vrátane zlepšenia mikrocirkulácie v prostate), adekvátnu drenáž prostatických acini, najmä v oblasti patogenézy, je potrebné súčasne použiť viacero liekov a metód, ktoré pôsobia na rôzne časti patogenézy. periférne zóny, normalizujú hladinu esenciálnych hormónov a imunitné reakcie. Na základe toho možno pri chronickej prostatitíde odporučiť antibakteriálne a anticholinergné lieky, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory a vazodilatanciá, ako aj masáž prostaty. V posledných rokoch sa liečba chronickej prostatitídy uskutočňuje pomocou liekov, ktoré sa predtým na tento účel nepoužívali: alfa1-blokátory, inhibítory 5-a-reduktázy, inhibítory cytokínov, imunosupresíva, lieky ovplyvňujúce metabolizmus urátov a citrátov.
V prípade chronickej abakteriálnej prostatitídy a zápalového syndrómu chronickej panvovej bolesti (v prípade, že patogén nebol identifikovaný v dôsledku použitia mikroskopických, bakteriologických a imunitných diagnostických metód), je možné vykonať empirickú antibakteriálnu liečbu chronickej prostatitídy s krátkym priebehom a, ak je klinicky účinný, pokračuje. Účinnosť empirickej antimikrobiálnej liečby u pacientov s bakteriálnou aj abakteriálnou prostatitídou je asi 40 %. Svedčí to o nezistiteľnosti bakteriálnej flóry alebo o pozitívnej úlohe iných mikrobiálnych agensov (chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy, plesňová flóra, Trichomonas, vírusy) pri rozvoji infekčného zápalového procesu, čo v súčasnosti nie je potvrdené. Flóra, ktorá nie je zistená štandardným mikroskopickým alebo bakteriologickým vyšetrením sekrétu prostaty, môže byť v niektorých prípadoch detekovaná histologickým vyšetrením biopsií prostaty alebo inými jemnými metódami.
Pri nezápalovom syndróme chronickej panvovej bolesti a asymptomatickej chronickej prostatitíde je potreba antibakteriálnej liečby kontroverzná. Trvanie antibakteriálnej terapie by nemalo byť dlhšie ako 2-4 týždne, po ktorých, ak sú výsledky pozitívne, pokračuje až 4-6 týždňov. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, je možné vysadiť antibiotiká a predpísať lieky iných skupín (napríklad alfa1-blokátory, rastlinné extrakty Serenoa repens).
Liekmi voľby na empirickú liečbu chronickej prostatitídy sú fluorochinolóny, pretože majú vysokú biologickú dostupnosť a dobre prenikajú do tkaniva žľazy (koncentrácia niektorých z nich v sekréte prevyšuje koncentráciu v krvnom sére). Ďalšou výhodou liekov z tejto skupiny je ich aktivita proti väčšine gramnegatívnych mikroorganizmov, ako aj chlamýdiám a ureaplazmám. Výsledky liečby chronickej prostatitídy nezávisia od použitia žiadneho špecifického lieku zo skupiny fluorochinolónov.
Ak sú fluorochinolóny neúčinné, má sa predpísať kombinovaná antibakteriálna liečba. Tetracyklíny nestratili svoj význam, najmä pri podozrení na chlamýdiovú infekciu.
Nedávne štúdie preukázali, že klaritromycín dobre preniká do tkaniva prostaty a je účinný proti intracelulárnym patogénom chronickej prostatitídy, vrátane ureaplazmy a chlamýdií.
Antibakteriálne lieky sa tiež odporúčajú predpisovať na prevenciu relapsov bakteriálnej prostatitídy.
Ak dôjde k relapsom, môže sa predpísať predchádzajúci priebeh antibakteriálnych liekov v nižších jednorazových a denných dávkach. Neúčinnosť antibakteriálnej liečby je zvyčajne spôsobená nesprávnou voľbou lieku, jeho dávkovaním a frekvenciou alebo prítomnosťou baktérií, ktoré pretrvávajú v ductus, acini alebo kalcifikáciách a sú pokryté ochrannou extracelulárnou membránou.
Bolesť a dráždivé symptómy sú indikáciou na predpisovanie NPS, ktoré sa používajú ako v komplexnej terapii, tak aj ako samotný alfa-blokátor, ak je antibakteriálna liečba neúčinná (dávka diklofenaku 50-100 mg/deň).
Niektoré štúdie dokazujú účinnosť bylinnej medicíny, ale tieto informácie neboli potvrdené multicentrickými placebom kontrolovanými štúdiami.
Ak klinické príznaky ochorenia (bolesť, dyzúria) pretrvávajú aj po užití antibiotík, α-blokátorov a NSAID, následná liečba by mala byť zameraná buď na zmiernenie bolesti, alebo na vyriešenie problémov s močením, prípadne na úpravu oboch vyššie uvedených príznakov.
Na bolesť majú tricyklické antidepresíva analgetický účinok v dôsledku blokovania histamínových H1 receptorov a anticholínesterázového účinku. Najčastejšie predpisovanými liekmi sú amitriptylín a imipramín. Treba ich však brať s rezervou. Vedľajšie účinky - ospalosť, sucho v ústach. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa na zmiernenie bolesti môžu použiť narkotické analgetiká (tramadol a iné lieky).
Ak v klinickom obraze ochorenia prevláda dyzúria, pred začatím medikamentóznej terapie sa má vykonať ultrasonografia (UFM) a ak je to možné, video urodynamická štúdia. Ďalšia liečba je predpísaná v závislosti od získaných výsledkov. Pri zvýšenej citlivosti (hyperaktivite) hrdla močového mechúra sa lieči ako pri intersticiálnej cystitíde, predpisuje sa amitriptylín, antihistaminiká, instilácia antiseptických roztokov do močového mechúra. Pri hyperreflexii detruzora sú predpísané anticholínesterázové lieky. Pre hypertonicitu vonkajšieho zvierača močového mechúra sú predpísané benzodiazepíny a ak je lieková terapia neúčinná, fyzioterapia (zmiernenie kŕčov), neuromodulácia (napríklad sakrálna stimulácia).
Na základe neuromuskulárnej teórie etiopatogenézy chronickej abakteriálnej prostatitídy možno predpísať spazmolytiká a svalové relaxanciá.
V posledných rokoch sa na základe teórie o účasti cytokínov na vzniku chronického zápalového procesu objavila možnosť použitia inhibítorov cytokínov, ako sú monoklonálne protilátky proti tumor nekrotizujúcemu faktoru, inhibítory leukotriénov (patriace do novej triedy NSAID) a napr. inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, sa zvažuje pri chronickej prostatitíde.
Nemedikamentózna liečba chronickej prostatitídy
V súčasnosti sa veľký význam pripisuje lokálnemu využívaniu fyzikálnych metód, ktoré umožňujú neprekračovať priemernú terapeutickú dávku antibakteriálnych liečiv v dôsledku stimulácie mikrocirkulácie a v dôsledku toho zvýšenej akumulácie liečiv v prostate.
Najúčinnejšie fyzikálne metódy na liečbu chronickej prostatitídy:
- transrektálna mikrovlnná hypertermia;
- fyzioterapia (laserová terapia, bahenná terapia, fono- a elektroforéza).
V závislosti od charakteru zmien v tkanive prostaty, prítomnosti alebo neprítomnosti kongestívnych a proliferatívnych zmien, ako aj sprievodného adenómu prostaty sa používajú rôzne teplotné režimy mikrovlnnej hypertermie. Pri teplote 39-40 "Hlavnými účinkami elektromagnetického žiarenia mikrovlnného rozsahu sú okrem vyššie uvedeného antikongestívne a bakteriostatické účinky, ako aj aktivácia bunkového imunitného systému. Pri teplote 40-45°C prevládajú sklerotizujúce a neuroanalgetické účinky a analgetický účinok je spôsobený inhibíciou zakončení senzorických nervov.
Nízkoenergetická magnetická laseroterapia má účinok na prostatu, ktorý sa blíži mikrovlnnej hypertermii pri 39-40°C, t. j. stimuluje mikrocirkuláciu, má antikogestívny účinok, podporuje hromadenie liečiv v tkanive prostaty a aktiváciu bunkového imunitného systému. Laserová terapia má navyše biostimulačný účinok. Táto metóda je najúčinnejšia, keď prevládajú kongestívno-infiltratívne zmeny v orgánoch reprodukčného systému, a preto sa používa na liečbu akútnej a chronickej prostatovesikulitídy a epididymoorchitídy. Pri absencii kontraindikácií (kamene v prostate, adenóm) masáž prostaty nestratila svoju terapeutickú hodnotu. Pri liečbe chronickej prostatitídy sa úspešne používa sanatórium-rezortná liečba a racionálna psychoterapia.
Chirurgická liečba chronickej prostatitídy
Napriek svojej prevalencii a známym ťažkostiam v diagnostike a liečbe sa chronická prostatitída nepovažuje za život ohrozujúce ochorenie. Dokazujú to prípady dlhodobej a často neúčinnej terapie, ktorá mení liečebný proces na čisto komerčný podnik s minimálnym rizikom pre život pacienta. Oveľa vážnejšie nebezpečenstvo predstavujú jeho komplikácie, ktoré nielen narúšajú proces močenia a negatívne ovplyvňujú reprodukčnú funkciu mužov, ale vedú aj k závažným anatomickým a funkčným zmenám močového mechúra – skleróze prostaty a hrdla močového mechúra.
Bohužiaľ, tieto komplikácie sa často vyskytujú u pacientov v mladom a strednom veku. Preto je použitie transuretrálnej elektrochirurgie (ako minimálne invazívnej operácie) čoraz dôležitejšie. V prípade ťažkého organického BOO, spôsobeného sklerózou hrdla močového mechúra a sklerózou prostaty, sa vykonáva transuretrálny rez v 5. , 7. a 12. hodine konvenčného číselníka, alebo sa vykonáva ekonomická elektrická resekcia prostaty. V prípadoch, keď je výsledkom chronickej prostatitídy skleróza prostaty so závažnými príznakmi, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe. vykonať najradikálnejšiu transuretrálnu elektroresekciu prostaty. Transuretrálnu elektroresekciu prostaty možno použiť aj pri bežnej kalkulóznej prostatitíde. Kalcifikácie. lokalizované v centrálnych a prechodných zónach narúšajú tkanivový trofizmus a zvyšujú prekrvenie v izolovaných skupinách acini, čo vedie k rozvoju bolesti, ktorá je ťažko konzervatívne liečiteľná. V takýchto prípadoch sa musí vykonať elektrická resekcia, kým sa kalcifikáty neodstránia čo najdokonalejšie. V niektorých klinikách sa TRUS používa na sledovanie resekcie kalcifikácií u takýchto pacientov.
Ďalšou indikáciou pre endoskopickú operáciu je skleróza semenného tuberkulu sprevádzaná uzáverom ejakulačných a vylučovacích ciest prostaty.
Ak sa počas transuretrálnej intervencie diagnostikuje exacerbácia chronického zápalového procesu (hnisavý alebo serózno-purulentný výtok z prostatických dutín), operácia sa musí dokončiť odstránením celej zostávajúcej žľazy. Prostata sa odstráni elektroresekciou, po ktorej nasleduje presná koagulácia krvácajúcich ciev guľovou elektródou a inštalácia trokarovej cystostómie na zníženie intravezikálneho tlaku a zabránenie resorpcii infikovaného moču do prostatických kanálikov.